Fachleute kritisieren Prüfpraxis der Krankenkassen in deutschen Kliniken

7. Juni 2019
Adelheid May, Geschäftsführerin der Asklepios Harzkliniken, sprach beim 5. Asklepios-Forum Harzgesundheit über die Prüfpraxis der Krankenkassen in deutschen Kliniken. Foto: Asklepios Harzkliniken
Goslar. Fachleute aus der Ärzteschaft, Pflegedirektion und der Verwaltung der Asklepios Harzkliniken haben beim 5. Asklepios-Forum Harzgesundheit am gestrigen Donnerstag die Prüfpraxis der Krankenkassen scharf kritisiert. Das Thema des Abends lautete : "Wer ist der Notfall: Der Patient? Die Kliniken? Das System?“. Die Asklepios Kliniken berichten in einer Pressemitteilung.

Es sei um Krankenhäuser im Spannungsfeld zwischen medizinischer Notfallversorgung und Bürokratie gegangen. Kliniken werde vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), der alle Krankenhäuser bundesweit im Auftrag der Krankenkassen überprüft, eine für Patienten erbrachte Leistung immer öfter streitig gemacht. Die Patientenversorgung gerate zunehmend in dieses Spannungsfeld. Zugleich erläuterte Dr. medic/UMF Bukarest Ulrike Cretan, Chefärztin Notfallmedizin und Intensivmedizin der Asklepios Harzkliniken, den Alltag in einer Notaufnahme und die Voraussetzungen, unter denen Patienten stationär aufgenommen werden dürften, und wann sie nach dem Gesetz niedergelassene Ärzte zur ambulanten Behandlung aufsuchen sollten. Die Fachleute enthüllten unglaubliche Fälle aus der Praxis, bei denen Ärzte sich dafür entschieden, Patienten noch etwas länger stationär zu deren Wohl in der Klinik zu versorgen, weil dies akut notwendig und angemessen gewesen wäre. Der Prüfdienst der Krankenkassen, der MDK, sei hingegen der Auffassung gewesen, die Betroffenen hätten eher entlassen werden müssen. In einem Fall handele es sich um einen frisch am Knie operierten Patienten.

Patienten zwischen Notfallversorgung und Bürokratie

Harzkliniken-Pflegedirektorin Kerstin Schmidt berichtete auf der Veranstaltung, wie die Harzkliniken trotz vieler bürokratisch auferlegter Hürden praktische Lösungen für die Nachsorge der Patienten nach ihrer Entlassung organisierten. „Qualität ist uns sehr wichtig, deshalb ist es im Prinzip natürlich gut, dass die Arbeit der Krankenhäuser überprüft wird“, sagte Adelheid May, Geschäftsführerin der Asklepios Harzkliniken und der Asklepios Kliniken Schildautal Seesen, Regionalgeschäftsführerin Harz. „Aber der MDK, der nicht einmal eine neutrale Position hat, sondern im Auftrag der Krankenkassen handelt, überzieht Krankenhäuser, insbesondere Ärzte und Verwaltungsmitarbeiter, immer stärker mit übertriebenen, oft unnötigen Kontrollen. Das merken auch wir in unseren Kliniken deutlich“, sagte sie am Rande des Forums. „Unklare oder fehlende Regelungen und nachträgliche Interpretationen durch die MDK-Prüfer sind Bürokratietreiber und Hürden, die den Alltag der Klinikmitarbeiter kennzeichnen, unnötig erschweren und zu Lasten der Patienten gehen“, sagte Dr. med. Nicolas Jäger, Stabsstelle der Asklepios Harzkliniken. „Dabei ist in fast 65 Prozent unserer Fälle die Prüfung im Ergebnis ohne Beanstandung“, schätzt der Fachmann, der zugleich Arzt von Beruf ist, „und dass, obwohl die Prüfungsfälle bei den Krankenkassen erst nach aufwändigen Vorbereitung identifiziert werden. Zudem ist der Großteil der übrigen Fälle die unterschiedliche Interpretation von Regelungen oder eine für den MDK noch zu geringe Dokumentation.“

Zur Erläuterung der Prüfungen: Krankenhausbehandlungen werden mit Fallpauschalen vergütet. Diese werden DRG (Diagnosis Related Groups) genannt. Das heißt, eine Krankenhausbehandlung werde aufgrund bestimmter Kriterien einer Fallgruppe zugeordnet und entsprechend abgerechnet. Patienten werden also nach Diagnosen und erbrachten Maßnahmen in Fallgruppen eingeteilt und damit einem bestimmten Leistungsangebot des DRG-Systems zugeordnet. Dazu gelte es, die medizinischen und pflegerischen Leistungen über umfangreiche Regeln in eine „Codesprache“ zu „übersetzen“.

Vier Stunden pro Tag für Dokumentation

Die Situation: Ärzte und Pflege entscheiden in der Regel zu Gunsten einer Diagnostik und Behandlung für die Patienten. Der MDK prüfe die Behandlungsfälle von Patienten im Auftrag der jeweiligen Krankenkasse – bei den Harzkliniken waren es im vergangenen Jahr allein 3.500 Fälle. Die Folge der „Dauer-Prüfungen“: Ärzte, die sich eigentlich den Patienten widmen sollen, haben immer mehr mit Bürokratie zu tun. Expertenschätzungen zufolge erbringen Ärzte heute pro Tag im Durchschnitt allein vier Stunden mit Dokumentationen und anderen Verwaltungsarbeiten. Manchmal kürze der MDK den Kliniken zustehende Leistungen wegen banaler Formfehler, etwa weil ein kleiner Haken auf einem Protokoll fehle. Aber die beanstandeten Fälle erscheinen meist noch absurder und krasser. Dr. Jäger sagte: „Oft ist die Schlussfolgerung des MDK, die Behandlung hätte im ambulanten Bereich durch niedergelassene Ärzte ausgeführt werden können und die Pflege könne durch ambulante Dienste oder Kurzzeitpflege erfolgen. Das trifft aber in der Realität nicht zu, und die Patienten, die früher entlassen werden sollten, finden sich plötzlich mit dieser Diskrepanz konfrontiert.“

Das Ziel einer Rückkehr in das eigene Zuhause oder der kompletten Diagnostik zur Klarheit für die Patienten werde vom MDK oft hinter die Forderung nach schneller Entlassung durch die Krankenkassen gestellt – den Krankenhäusern werde das Geld für die durchgeführte Behandlung entzogen, kritisierte Dr. Jäger. Die Gerichte bis hin zum Bundessozialgericht ebnen beziehungsweise bestätigen diesen Weg. Grundsatz: Jede andere ambulante Möglichkeit der Diagnostik und Behandlung müsse ausgeschöpft sein, bevor eine stationäre Behandlung begonnen oder fortgeführt werde. Dr. Jäger: „In der Diskussion taucht in diesem Zusammenhang der Begriff der Zumutbarkeit auf, allerdings ist dieser nicht definiert. Ist es zumutbar, mehrere Wochen auf ein klärendes CT/MRT zu warten anstelle dieses gleich im Krankenhaus durchführen zu lassen? Ist es zumutbar, für einige Tage oder Wochen in eine Pflegeeinrichtung zu gehen anstelle einer weiteren Behandlung im Krankenhaus bis zur geplanten Entlassung nach Hause? Welche Entfernungen von zu Hause sind dafür zumutbar? Hier fordern wir Klarheit und Transparenz, letztlich zum Wohle der Patienten.“

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